Odmowa wypłaty odszkodowania przez PZU po śmierci matki po zmianie ubezpieczenia grupowego na indywidualne.

Dzień dobry. 1. Może Pan domagać się wyjaśnień, natomiast zasadność roszczenia o wypłatę świadczenia zależy od treści złożonego wniosku o kontynuację oraz prawidłowości doręczenia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU). Przy przejściu z ubezpieczenia grupowego na indywidualną kontynuację ubezpieczyciele z reguły oferują odrębne pakiety, w których ryzyko śmierci rodzica może być wyłączone z wariantu podstawowego i wymagać wykupienia dodatkowej klauzuli. Zgodnie z art. 384 § 1 Kodeksu cywilnego wzorzec umowy wiąże ubezpieczonego tylko wtedy, gdy został mu doręczony przed zawarciem umowy. Ponadto ubezpieczyciel ma ustawowy obowiązek poinformować ubezpieczającego o różnicach między proponowanymi warunkami a warunkami dotychczasowymi, jeżeli umowa zawierana jest w trybie kontynuacji. Jeżeli nie doręczono Panu OWU przed podpisaniem dokumentów lub w dokumentacji zagwarantowano tożsamy zakres ochrony, ubezpieczyciel nie może skutecznie powoływać się na wyłączenie tego ryzyka. 2. W pierwszej kolejności należy skierować do ubezpieczyciela pisemną reklamację w trybie ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. W treści pisma należy wnieść o ponowne rozpatrzenie sprawy, zażądać przedstawienia kopii wniosku polisowego wraz z dowodem doręczenia Panu właściwego OWU przed zawarciem umowy oraz sformułować żądanie wypłaty świadczenia. Ubezpieczyciel ma obowiązek udzielić odpowiedzi w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji (w sprawach szczególnie skomplikowanych termin wynosi 60 dni pod warunkiem uprzedniego zawiadomienia). Brak odpowiedzi w tym terminie skutkuje uznaniem reklamacji z mocy prawa. W razie negatywnego stanowiska ubezpieczyciela przysługuje Panu wniosek o podjęcie postępowania interwencyjnego przez Rzecznika Finansowego bądź skierowanie sprawy na drogę sądową. Pozdrawiam. Adw. Tomasz R. Weigt, tel. 601-225-208.

Dzień dobry, nazywam się Arkadiusz Malak, jestem adwokatem. Dziękuję za złożone zapytanie. Na wstępie proszę przyjąć wyrazy współczucia z powodu śmierci mamy. Poniżej odpowiadam na Pana pytanie. 1. Wyjaśnienia i dokumenty. Tak, może Pan ich żądać. W ubezpieczeniu na cudzy rachunek ubezpieczony może żądać informacji o postanowieniach umowy i OWU w zakresie swoich praw i obowiązków (art. 808 § 4 kc). Odmowę świadczenia zakład ubezpieczeń przekazuje na piśmie, z okolicznościami, podstawą prawną i pouczeniem o drodze sądowej (art. 29 ust. 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, dalej udui). Udostępnia też ubezpieczonemu i zgłaszającemu roszczenie dokumenty zebrane w sprawie (art. 29 ust. 6 udui). 2. Co przesądza o zasadności odmowy. Decydują wniosek o kontynuację, polisa i OWU (grupowe i indywidualne) oraz to, czy obejmowały ryzyko śmierci rodzica. Trzeba odróżnić nową umowę od zmiany trwającej. Przy nowej umowie znaczenie mają: doręczenie OWU przed jej zawarciem (art. 384 § 1 kc); tłumaczenie niejasności na korzyść konsumenta (art. 385 § 2 kc, art. 15 ust. 5 udui); art. 812 § 8 kc (różnicę między umową a OWU ubezpieczyciel przedstawia ubezpieczającemu na piśmie przed zawarciem umowy, inaczej nie może powoływać się na różnicę dla niego niekorzystną); art. 811 § 1 kc (odstępstwo od oferty na niekorzyść ubezpieczającego wymaga pisemnego zwrócenia uwagi i 7 dni na sprzeciw). Przy zmianie warunków trwającej umowy na życie art. 812 § 8 kc stosuje się odpowiednio (art. 830 § 4 kc; zob. też art. 812 § 9 kc). Jak to działa przy samej kontynuacji, wymaga oceny dokumentów, podobnie jak karencja i ciągłość ochrony. 3. Reklamacja. Najlepiej złożyć ją na piśmie. Jako osoba fizyczna będąca ubezpieczającym, ubezpieczonym lub uprawnionym z umowy jest Pan klientem w rozumieniu ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej (art. 2 pkt 1 lit. a). Odpowiedź należy się w 30 dni od otrzymania reklamacji; wystarczy wysłanie jej przed upływem terminu (art. 6). Przedłużenie do 60 dni nie następuje automatycznie: w szczególnie skomplikowanym przypadku ubezpieczyciel musi wyjaśnić przyczynę opóźnienia, wskazać okoliczności do ustalenia i termin, nie dłuższy niż 60 dni od otrzymania reklamacji (art. 7). Gdy nie dotrzyma terminu z art. 6 (a w określonych przypadkach z art. 7), reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z Pana wolą (art. 8). Według uchwały SN z 13.06.2018 r., III CZP 113/17, ubezpieczyciel może jednak w sądzie kwestionować roszczenie, lecz musi udowodnić, że nie przysługuje ono albo przysługuje w niższej wysokości. 4. Dalsze kroki. Po odmowie można złożyć do Rzecznika Finansowego wniosek o rozpatrzenie sprawy (art. 24 ust. 1 pkt 1) lub o postępowanie polubowne (art. 35–36; wymaga reklamacji, opłata 50 zł, art. 36 ust. 4 pkt 2, art. 38 ust. 1) albo wystąpić do sądu. Przedawnienie nie biegnie automatycznie od śmierci: roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem 3 lat (art. 819 § 1 kc) od wymagalności (art. 120 § 1 kc), zależnej m.in. od terminu spełnienia świadczenia, co do zasady 30 dni od zawiadomienia o wypadku (art. 817 kc); koniec terminu przypada na ostatni dzień roku kalendarzowego (art. 118 kc). Zgłoszenie roszczenia lub zdarzenia przerywa przedawnienie; biegnie ono na nowo od otrzymania pisemnego oświadczenia o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 kc). 5. Do oceny potrzebuję: wniosku o kontynuację, polisy, OWU grupowych i indywidualnych, decyzji odmownej, korespondencji z ubezpieczycielem lub agentem, oferty kontynuacji i dokumentów o zakresie ochrony, daty przystąpienia i początku kontynuacji, potwierdzeń składek oraz daty i przyczyny śmierci. Serdecznie zapraszam do zapoznania się z ofertą kancelarii oraz do kontaktu w celu omówienia sprawy: www.adwokat-malak.com www.adwokatmalak.com.pl https://www.facebook.com/adwokatmalak/ tel. 506-389-613 arkadiuszmalak@poczta.onet.pl Z wyrazami szacunku adw. Arkadiusz Malak