Dostęp zakładu ubezpieczeń do dokumentacji medycznej

Dostęp zakładu ubezpieczeń do dokumentacji medycznej

Pojęcie dokumentacji medycznej pojawia się w przepisie art. 26 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stanowiącym, że Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Sama treść ustawy nie precyzuje dokładniej tego pojęcia. Rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wskazuje, że dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej (§ 1 Rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) . Dokumentację medyczną stanowi dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów i dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (§ 2 ust. 1 pkt 1 i 2 Rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) .

Dokumentacja indywidualna obejmuje dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych i dokumentacją indywidualną zewnętrzną – na potrzeby pacjenta (§ 1 ust. 2 pkt 1 i 2 Rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) . Kolejne przepisy Rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wskazują przede wszystkim, co zawiera dokumentacja medyczna oraz w jaki sposób winna być ona prowadzona.

Zgodnie z dyspozycją art. 26 ust. 3 pkt 7 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta. Przepis art. 38 ust. 1 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej precyzuje zasady tego uprawnienie w ten sposób, że: Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.

Zakres informacji, jakie może w tym trybie uzyskać zakład ubezpieczeń, to informacje o:

1. przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
2. przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia;
3. wynikach przeprowadzonych konsultacji;
4. przyczynie śmierci ubezpieczonego.

Informacje udzielane są z wyłączeniem wyników badań genetycznych (art. 38 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej), zaś z żądaniem, wnioskiem występuje lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń (art. 38 ust. 5 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

Wystąpienie zakładu ubezpieczeń o opisywane informacje, wymaga zgody ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, albo jej przedstawiciela ustawowego (art. 38 ust. 6 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

Podmiot wykonujący działalność leczniczą przekazuje posiadane informacje zakładowi ubezpieczeń w terminie nie dłuższym niż 14 dni , licząc od dnia otrzymania wystąpienia o przekazanie informacji (art. 38 ust. 7 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

Zakład ubezpieczeń może również uzyskać odpłatnie od NFZ dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia jego odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń o te informacje wymaga zgody ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego (art. 38 ust. 8 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

Zgodnie z treścią § 2 ust. 1 Rozporządzenia  w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz NFZ – wystąpienie zakładu ubezpieczeń do podmiotu wykonującego działalność leczniczą o przekazanie informacji zawiera:

1. oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP;
2. podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji;
3. imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji;
4. informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o ubezpieczonym lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia:
   1. imię (imiona) i nazwisko,
   2. datę urodzenia,
   3. adres miejsca zamieszkania,
   4. numer PESEL, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją,
   5. rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tymi informacjami.

Do wystąpienia dołącza się kopię pisemnej zgody ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, albo jej przedstawiciela ustawowego.

1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną zakładom ubezpieczeń, za pisemną zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.
2. Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.
3. Udostępnienie informacji następuje na wniosek podpisany przez lekarza upoważnionego przez ubezpieczyciela.

Radca Prawny Michał Araszkiewicz